１）参加ツアー※

A3 ： アドベンチャーツーリング（６泊７日） S1 ： シアヌークビルツーリング（３泊４日） N1 ： ネイチャーツーリング（５泊６日） T1 ： トンレサップツーリング（５泊６日） M1 ： メコンツー リング（４泊５日） H1 ： アンコールワットで初日の出ツーリング（６泊７日）

2）ツアー参加日※

現地 2008 2009 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

3）プノンペン国際空港
　到着日時※

2008 2009 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時 00 10 20 30 40 50 分予定

↑航空券を購入していない方は購入次第当社へお知らせください。

4）プノンペン観光※

希望しない A コ ース B コ ース C コ ース １日 コース

5）プノンペン観光参加日

2008 2009 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

↑（4）で“希望しない”を選択した方以外のお客様は記入してください。 Ｈ１コースを選択されたお客様は項目（４）〜（５）は記入する必要はありません。

6）参　加　人　数※

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

↑２名様以上で参加されるお客様は（１）〜（１ ６）の項目は代表者の情報のみ記入してください。

7） 同行者のお名前

１）	２）
３）	４）
５）	６）
７）	８）

8）氏　　名※

9)フ　リ　ガ　ナ※

10)性 別※

11）生年月日※

12)ご住所※

北海道 青森 秋田 岩手 宮城 山形 福島 東京 神奈川 埼玉 千葉 茨城 栃木 群馬 山梨 新潟 長野 富山 石川 福井 愛知 岐阜 静岡 三重 大阪 兵庫 京都 滋賀 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 海外	郵便番号	（入力例 891-0001 ）

13)電話番号

※電話番号か携帯電話番号のどちらかは必ずご記入ください。

14)携帯電話

※電話番号か携帯電話番号のどちらかは必ずご記入ください。

15)メールアドレス※

16)パスポート番号※

※パスポート未取得などで番号が不明な方は左欄に不明とご記入ください。 パスポート番号が判明次第、メール等で必ずご連絡ください。

17）その他備考